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FAX注文書

注文日　　年　　月　　日

ご注文のコンタクトレンズを下記にご記入下さい。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　レンズパルフェ

商品名	ベースカーブ （BC）	パワー （PWR）	トーリック(乱視用)or バイフォーカル			箱数
			シリンダー （CYL）	加入度 （ADD）	軸度 （AX）
例)ワンディーアキュビュー	8.6	-2.75				5

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